資料請求

DOCUMENT REQUEST

以下のフォームより必要事項をご入力の上、送信ください。
なお、このページはSSLセキュリティによる暗号化通信に対応しています。

認定看護師教育課程・特定行為研修課程 
資料請求フォーム

郵便番号
※郵便番号をハイフン(-)無しでご入力下さい。自動で住所が表示されます。
住所1 都道府県
住所2

※ 丁目、番地、マンション、アパート名、部屋番号までご入力下さい。
(例:〇〇市〇〇町1-1-1群馬パースマンション123号)

氏名
氏名(フリガナ) セイメイ
性別
年齢
電話番号 --
メールアドレス

※ 確認のためにもう一度メールアドレスをご入力下さい。

受講希望

勤務先
ご意見・ご質問

<<ご注意>>
・クロネコゆうメールを利用するため、地域によっては到着まで
数日かかる場合があります。余裕をもってお申し込み下さい。
・出願締切り間近の場合は直接電話にてご請求下さい。
請求先電話番号 027-365-3370(入試広報課直通)

大学からの
メッセージメール

上記のご入力したメールアドレスに、今後本学からのメッセージ配信を希望しますか?

※ メッセージを希望する方で、携帯電話のメールアドレスをご入力いただいた場合は、「paz.ac.jp」のドメインを受信拒否しないよう設定して下さい。設定方法はご契約の電話会社にご確認下さい。

個人情報の
利用に関して

資料請求にあたってお知らせいただいた氏名・郵便番号・住所・電話番号・メールアドレス・その他の情報は、資料などの発送、大学からのご案内、個人が特定できない統計的集計を目標とした利用以外には一切使用致しません。


ページトップへ戻る
ページトップへ戻る